혼합 위염 십이지장 위 역류

십이지장 - 위궤양에서, 십이지장의 내용물은 위장으로 던져진다.

이 진단은 모든 경우의 30 %에서만 독립적입니다. 일부 환자의 경우이 질병은 플레어와 유사합니다. 이는 수면 중 또는 과도한 신체 활동의 결과 갑자기 발생합니다. 동시에 눈에 보이는 증상은 없으며, 상태는 소화 기계에 악영향을 미치지 않습니다.

따라서 이러한 경우에는 질병과 같은 DGR이 고려되지 않습니다.

이게 뭐야?

십이지장 - 위 역류 - 항상 소화관 병리의 징후가 아닌 증상 - 위장에 십이지장 내용물의 주입이 건강한 인구의 약 15 %에서 주로 밤에 감지됩니다.

매일 위내 pH 측정법을 사용하는 경우 위장 산도가 5 이상으로 증가하고 음식물 섭취와 관련이없고 시간의 10 % 이상 지속되는 경우 병은 병리학 적으로 간주됩니다. 이 질병은 소화관의 초기 부분의 많은 질환을 수반하지만, 환자의 약 30 %는 격리 된 병리학으로 간주 될 수 있습니다.

개발의 원인

십이지장 위의 역류의 원인은 외부 및 내부로 나눌 수 있습니다. 외부 적 의미는 사람의 행동과 생활 조건에 직접적으로 좌우되는 요소를 의미합니다. 예를 들어, 통계적으로 DGR은 백그라운드에서 사람들에게 더 흔합니다.

• 저 동적;
• 영양 실조;
• 흡연;
• 알코올 중독;
• 임신 중에 약을 복용;
• 그 (것)들을 보호하는 위 점막 장벽에도 불구하고 조직 손상에 공헌하는 다른 요인.

증상은 다음과 같은 병리학 적 증상의 임상 양상에서도 발견됩니다.

• 위 개구부의 근육 긴장을 감소시킨다.
• 횡경막의 탈장;
• 십이지장 압력 증가;
• 담낭염;
• 췌장염;
• kin킨 병.

때로는 소장의 내용물이 위장으로 다시 배출되는 것은 위장관의 기관을 수술 한 후에 발생합니다.

단계 및 유형

파괴적인 과정의 유형학에서 역류의 4 가지 유형이 구분됩니다 :

1. 표면적이며 점막 세포에만 영향을 미친다.
2. 사타구니, 염증과 함께;
3. 침식성 위축성 점막이 점막에 형성됨;
4. 담낭에서 담낭이 십이지장으로 유출되면 방해 받게됩니다.

위 역류성 십이지장의 발달에는 3 단계가 있습니다 :

1. 1 학년 DGR은 중간 정도의 과정입니다. 이 단계는 소량의 KDP 내용물을 주조하는 것을 특징으로합니다. 위 점막의 자극은 표현되지 않은 방식으로 나타납니다. 약 50 %의 사람들이 이러한 문제에 직면 할 수 있습니다.
2. 두 번째 학위는 다량의 알칼리성 매체를 주조하는 것을 특징으로합니다. 이 단계에서 염증 과정의 발달이 종종 관찰되어 위장관의 새로운 질병을 유발합니다. 사람들의 10 %에는 그러한 정도의 질병이 있습니다.
3. 세 번째 학위는 통증, 메스꺼움, 구토가 동반되는 뚜렷한 과정입니다. 입안에서 불쾌한 냄새가 난다. 환자는 위장에 무거움을 호소한다. 전문가의 검사는 병리학의 발달에 대한 생생한 임상상을 기록 할 수있는 기회를 제공합니다.

십이지장 위 역류의 위험은이 병이 위 점막에 궤양을 일으킬 수 있다는 것입니다. 이는 담즙과 췌액을 혼합하여 공격적인 환경을 형성하여 점액을 파괴하여 생깁니다.

십이지장으로 위의 역류는 심각한 결과를 초래할 수 있습니다 (소화성 궤양, 소화 기계 장애).

십이지장 - 위궤양의 증상

대부분의 경우 십이지장 - 위궤양의 증상은 특이하지 않고 위장관의 많은 질병에 내재되어 있습니다. 우선, 상복부에서의 막연한 모호한 통증이며, 대부분은 경련성이며, 식사 후 약간의 시간이 소요됩니다. 환자들은 증가 된 헛파름, 가슴 앓이 (위장의 산도에 대해), 산 및 음식의 역류, 공기를 마주 치며, 담즙의 혼합으로 구토를 호소합니다. 십이지장 - 위궤양에 필수적으로 입안에 쓴맛이 있고, 혀에 황색 코팅이 있습니다.

오래 동안 존재했던 위 역류는 위와 식도에 심각한 변화를 일으킬 수 있습니다. 초기에 위액의 압력이 증가하면 위식도 역류가 발생합니다. 또한, 담즙산과 췌장 효소는 식도의 가장 악성 종양 중 하나 인 선암의 진행으로 이어질 수있는 식도 점막, 장내 상피화에 특별한 변화를 일으킨다.

후기 진단 및 합리적인 치료가없는 경우 십이지장 - 위궤양의 가장 큰 결과는 독성 화학 형 C 위염이다. 위 내로의 영구 담즙 역류 및 점막 장벽으로의 화학적 손상은이 질환의 발생에 영향을 미친다.

합병증

더 악명 높은 부정적인 결과는 십이지장 위 내 역류의 합병증을 유발할 수 있습니다.

• 위 식도 역류 질환 - 식도로 위장의 산성 물질뿐만 아니라 적극적으로 위장에 던져지는 알칼리성 12 십이지장 궤양을 던지며;
• 선암은 선암에서 발생하는 식도의 가장 악성 신 생물 중 하나입니다. 종양의 기전은 다음과 같습니다. 십이지장의 내용물은 위장에 들어가서 압박감을 증가시킵니다. 이로 인해 위장의 내용물이 식도로 빠져 나와 점막의 변화를 일으켜 점액막의 성장과 세포의 퇴행을 일으켜 상피화를 일으 킵니다.
• 독성 화학 위염 C - 십이지장 내용물의 구성 성분 인 담즙 및 췌장액에 만성적으로 노출되어 위 점막의 염증을 지속적으로 유지합니다. 십이지장 위 내 역류의 부적절한 치료로 대부분 발생합니다.

진단

의사는 처음에 환자의 복부를 검사합니다. 복부의 다른 부위의 촉진은 통증의 원인을 찾아 내고 소화관 염증의 초점을 결정하는 데 도움이됩니다. 상복부는 특히 흉골 아래와 배꼽 바로 위에 있습니다. 역류로 인한 염증 과정에서 환자는이 특정 영역에서 통증을 느낍니다.

보다 정확한 진단을 위해 도구화 된 연구를하기 위해서 :

1. FGDS. 검사를하는 동안 비디오 장비가 장착 된 프로브가 사용됩니다. 연구 과정에서 질병의 증상이 밝혀지고 병리학의 정도가 명확 해집니다.
2. 엑스레이. 염증을 확인하고 소화 시스템의 크기를 바꿀 수 있으며, 십이지장에서 위장으로의 음식물 던지기, 장의 협착 또는 확장, 식도 부종의 유무를 결정할 수 있습니다.
3. 측정법 그것은 기관 운동성에 대한 자료를 얻는데 사용됩니다.
4. 복부 초음파 검사. 위, 담낭, 췌장 또는 십이지장으로부터 오작동의 성격과 원인을 명확히하는 데 도움이됩니다.
5. 생검. 검사 중에 조직을 긁는 표본을 채취하여 장기의 악성 종양을 확인합니다.

실험실 검사 또한 중요합니다.

1. pH - 측정. 분비 수준을 결정하는 기능을 제공합니다. 이 과정은 분석을 위해 위액을 채취하는 고무 탐침을 사용하여 수행됩니다.
2. 혈액 검사 높은 ESR과 빈혈을 감지하는 데 도움이됩니다.
3. 대변 ​​분석. 궤양이나 침식을 나타내는 가능한 내출혈을 분명히하는 것이 필요합니다.

위 역류를 치료하는 방법?

DRG의 치료법은 복잡하며 자격을 갖춘 의료 전문가 만 수행 할 수 있습니다. 짧은 시간에 진단 검사 과정에서 발견 된 문제는 마약 치료, 물리 치료 절차 및식이 정상화를 포함하는 치료 요법의 적절한 선택을 통해 제거됩니다. 전통 의학의 영향은 배제되지 않습니다.

복잡한 물리 치료의 목적은 복부 근육의 탄성 상태를 회복시키는 것입니다. 이 방향은 신체 운동뿐만 아니라 절차 (복부 근육을위한 전기 근육 자극기)도 포함합니다.

약물 치료는 위 점막에서 췌장 주스의 자극을 줄이고 음식을 일방적으로 수행하는 장의 운동성을 복원하는 몇 가지 작업이 있습니다.

약물 치료

치료는 증상의 중증도를 줄이고 환자의 상태를 개선하는 데 초점을 맞 춥니 다.

치료 계획에는 몇 가지 약품 그룹이 있습니다.

1. 선택적 운동 보조제 - Motilium, Ondansetron은 위 점막에 해로운 영향을 방지하고 식도로 던져 넣는 소장으로 위 내용의 출력을 가속화합니다. 하루 3 회 식사를하기 전에 1 시간 반 정도 리셉션. 최대 코스는 28 일입니다.
2. 비 흡수성 제산제 Maalox, Almagel, Fosfalugel은 2.5-3 시간이며 염산뿐만 아니라 십이지장 주스의 구성 성분 : 96 % 담즙산과 리소 레시틴을 흡착합니다. 흡착, 포위 및 위장 보호 작용을 가지고 있습니다. 빨리 통증을 멈 춥니 다. 식사 후 하루에 세 번 마 십니다.
3. 프로톤 펌프 억제제 (PPIs)에는 항 분비 효과가 있습니다 : Rabeprazole, Esomeprazole. PPI는 4-8 주간의 평균 치료 용량으로 하루에 한 번 사용됩니다. 역류성 위염의 치료 효과가 관찰되면 약이 취소 될 때까지 복용량을 점차 감소시킵니다. 재발이 발생하면 최소 유효 선량이 처방됩니다.
4. 위 내시경 검사자 : Venter, Ulgastran, De-nol, Rebapimid. 점막의 표면에 보호 층을 형성하고 담즙산을 비활성화시킵니다. 식사 전과 취침 전에 하루에 네 번씩 복용하십시오. 코스는 4-6 주, 필요한 경우 3 개월로 연장됩니다.
5. 담즙 흡수 용 흡착제 : Smecta, Polysorb, Lactofiltrum, Polyphepan. 식사 사이에 마셔. 다른 약을 복용하는 것과 병용하지 마십시오.
6. Ursofalk는 담즙산의 성질을 변화시켜 용해성과 독성을 감소시키는 약물입니다. 적응증에 따라 1 캡슐 10-14 일 저녁에 적용하십시오 - 최대 6 개월.

물리 치료

수많은 physiotherapeutic 방법은 질병의 증상을 제거하고 근육 조직과 위 점막을 복원하는 데 도움이됩니다. DGR의 치료를 위해 :

1. 동적 전류의 영향. 위 근육의 색조를 회복시키고 점막의 치유 과정을 가속화 시키며 위의 조직 영양을 정상화시킵니다.
2. 초음파. 점액의 불편 함, 통증, 염증을 완화합니다.
3. UHF는 위액의 산도를 감소시키고, 생산 과정을 조절합니다.
4. 전자 레인지 노출. 이 방법은 심한 통증이있는 ​​경우 표시됩니다. 절차는 위 운동성의 정상화에 기여하고, 생성 된 위액의 양을 줄이고, 염증 과정을 제거합니다.

다이어트 및 영양

위장관의 거의 모든 질병은 적절한 영양으로 치료됩니다. 그리고 DGR도 예외는 아닙니다. 십이지장 위 - 역류성 식습관 질환이 엄격 할 때 필요합니다. 소비 된 음식은 철저하게 다진 것이어야합니다. 약간 권장하지만, 하루에 5-6 번 추천합니다.

십이지장 위장 역류 및 담즙 역류성 위염은 무엇입니까 : 증상 및 치료

역류는 중공 기관 (위, 식도, 내장 등)의 내용물이 적절한 생리적 인 통로와 비교하여 발생하는 상태입니다. 종종 건강한 사람들에게서 발생합니다. 예를 들어 식도로의 위 내용물이 닿는 가슴 앓이 현상은 남성과 여성의 30 % 이상을 느낍니다.

십이지장 위축 역류 (diodenogastric reflux, GHD)와 담즙 역류성 위염은 생명을 위협하는 질병은 아니지만 식도암을 비롯한 여러 위장관 질환의 발병에서 일종의 트리거 요인이 될 수 있습니다. 이 현상의 치료는 철저한 진단을받은 후에야 전문가가됩니다.

십이지장의 내용물이 위장으로 병적으로 역류하는 것이 특징입니다. 위장관 연구에 의하면 십이지장 - 위궤양의 징후는 소화기 질환이없는 인구의 약 10 %에서 발생합니다. 이 경우, 역류의 발현은 경미하여 쉽게 멈추게되어 이러한 현상을 표준 변형의 하나로 간주 할 수 있습니다. 생리적 인 경우, 다음과 같은 상황에서 장의 내용물이 위의 공동으로 침투 할 수 있습니다.

1. 취침 직전에 빽빽한 식사.

2. 위장의 하 괄약근을 편안하게합니다 - 유문.

괄약근은 일종의 밸브이며 원형의 근육 섬유에 의해 역할을합니다. 유문 괄약근의 기능은 부분적으로 소화 된 음식물이 위장으로 되돌아 가지 않도록 방지하여 소장의 내용물이 기관의 점막에 미치는 것을 방지하는 것입니다.

십이지장 위장 역류는 다음과 같은 경우 병적 인 상태로 간주됩니다.

• 지나치게 익힌 음식을 던지면 휴식을 취하고 취침 전 식사와 관련이 없습니다.
• 위액의 pH는 알칼리성 측으로 이동합니다 (pH> 5).

질병의 위험은 위장관의 많은 병변의 출현과 추가 발전에 기여한다는 사실에 있습니다.

• 위궤양 및 십이지장 궤양;
• 위염의 다양한 형태;
• 소화 시스템의 종양학적인 질병.

십이지장 위축 역류에 영향을 미치는 원인은 다음과 같습니다.

요인

설명

유문 괄약근 부족

원형 근육 섬유의 약점과 적절하게 계약을 맺지 못하여 역류로 이어진다.

위와 십이지장의 생리적 운동 장애

십이지장의 내용물을 위장 내로 주조하면서 후방 연동 운동을 촉진합니다.

소장의 압력 증가

십이지장의 내용물을 반환하면 종종 위장관의 다른 병리 - 위식도 역류 질환의 발달을 유발합니다

위 점막에 대한 십이지장 내용물의 손상 효과

위장 점막을 멀리 먹는 췌장의 담즙산과 소화 효소. 점막에 대한 손상은 염산의 분비를 증가시켜 위 점막 성분에 대한 점막 민감성 증가에 기여합니다.

위염, 위궤양, 십이지장 궤양, 위암 등 다양한 형태의 발병을 유발합니다.

소화관의 기관에 대한 수술은 십이지장 위 내 역류의 발생을 동반합니다

십이지장 위의 역류는 다음 경우에 발생합니다.

질병 그룹

설명

기관 자체의 변화는 감지되지 않습니다.

첫째, 운동성과 십이지장의 침해가 있습니다. 운동 장애로 십이지장 위의 역류가 발생 함.

장기 또는 조직의 해부학 적 구조를 위반하는 것으로 특징 지어 짐. 처음에는 위장관 활동의 위반을 유발하는 역류가 있습니다.

십이지장 위의 역류의 증상은 구체적이지 않습니다 - 그 증상은 위장관의 많은 질병의 임상상과 유사합니다 :

증상

설명

• 상복부 (상복부 부위)에서 관찰;
• 환자는 통증의 위치를 ​​지정하는 것이 어렵다고 판별합니다.
• 중간 강도 또는 고강도의 경련 성 발작의 형태로 발생한다.
• 먹고 나서 개발하다

• 가슴 앓이;
• 헛배 부름 (bloating);
• 구토가 가능하다;
• 입안의 쓴맛;
• 트림 및 역류

십이지장 위의 역류의 증상이 특이하지 않기 때문에 신중하게 시행 된 진단 방법을 사용한 후에 치료가 시작됩니다.

방법

설명

여기에는 철저한 환자 병력, 검사, 타진, 촉진 및 복강의 청진이 포함됩니다. 볼 때 매우 자주 혀에 흰 반점이 발견되었습니다. 촉진시, 상피 구역의 복부 압통이 주목됩니다. 청진 중에 주치의는 연동 운동 소음 및 덜컹 거리는 소리가 들릴 수 있습니다.

혈액과 소변에 대한 일반적인 분석을 수행하십시오. 위액 분석 결과 췌장 효소 나 담즙이 나타 났으며 이는 위 십이지장 퇴조의 유무를 나타냅니다.

1. 1. 위내 pH- 측정 - 위액의 산성도 측정. 이 방법이 가장 유익합니다. 이 기법을 사용하면 연구 된 간격 동안 pH의 미세한 변화까지도 확인할 수 있습니다.
2. 2. Electrogastography (전기 분해술) - 위 벽의 전기 전위를 그래픽으로 표현한 것으로, 장기의 운동성을 평가합니다.
3. 3. 견관절 마노메트리 - 위 안의 압력을 측정 할 수 있습니다.

데이터의 누적 분석은 정상적인 기관 활동의 불일치와 위 내부의 압력 변화를 결정하는 데 도움이됩니다.

차별 진단의 목적으로 표시됩니다. 복강 (초음파), fibrogastroduodenoskopiya (FGDS)의 초음파 검사, 복부 캐비티의 방사선 사진 촬영

환자는 대부분 외래 환자로 치료됩니다.

치료

설명

보수 치료

식이 요법의 변화, 신체 활동의 정상화, 작업 방식 및 휴식에 근거합니다. 환자는 술을 마시거나 담배를 피우는 것이 좋습니다.

진단 된 비만에서 체중 감소가 나타납니다.

환자는 매운 것, 튀김, 과도하게 지방이 많은 음식을 식단에서 제외해야합니다. 다이어트에는 섬유질, 마른 고기와 생선, 시리얼과 시리얼, 유제품, 신선한 야채와 과일이 많이 함유 된 음식을 섭취하는 것이 포함됩니다.

소량으로 나누어 먹는 분과 식사로 전환하는 것이 좋습니다 (하루에 최대 6 번). 식사를 한 후에는 즉시 잠자 지 마십시오. 적절한 소화 과정을 위해서는 최대 1 시간 동안 직립 자세로 있어야합니다

알칼리성 미네랄 워터, 진흙 요법, 마사지 및 기타 방법으로 치료하십시오.

이 병리학 적 상태가 처방 될 때 : 제산제 - 위 내용물의 pH를 정상화시키는 약물; 염산 (오메프라졸)의 분비를 적당히 차단하는데 필요한 양성자 펌프 억제제; 췌장 효소 활성 저해제 (Panthripin, Gordox, Contrycal); prokinetics - 위장 운동 (Reglan, Motilium 등)을 자극하는 약물.

환자는 약물, 특히 NSAID 그룹의 약물 (비 스테로이드 성 소염 진통제)과 choleretic과의 자체 투약을 엄격하게 금한다. 그러한 prepartov의 통제되지 않은 사용은 질병의 진행을 악화시킬 수 있습니다.

외과 적 치료

외과 문지기 성형 수술은 힘들고 기술적으로 어려운 작업입니다. 보수 치료가 실패한 경우 지명 됨.

Duodenogastric 퇴조는 다음과 같은 질병의 발병의 시작점이 될 수 있습니다 :

합병증

설명

위 식도 역류 질환 (GERD)

그것은 위와 십이지장의 내용물을 직접 식도로 던지기로되어 있습니다

위 점막의 담즙 및 소화 효소에 장기간 노출되는 배경에서 발생하는 위 염증성 질환

위장관의 장기에 대한 만성 손상의 결과로 발전 할 수 있습니다.

대부분의 경우, 질병의 예후는 유리합니다. 늦은 진단, 자기 치료 증상이 나타날 때 합병증이 발생합니다.

그렇지 않으면 위와 십이지장이 소화 과정에서 제외됩니다. 이러한 환자는 영양소 기질을 혈류에 도입하여 비경 구 영양으로 전환합니다.

담즙 성 (담즙 성) 역류성 위염은 위장관의 만성 질환으로 담즙이 정상적으로 십이지장의 내강으로 들어가서 위를 역류하여 점막에서 염증 반응을 일으키는 특징이 있습니다.

일반적으로 위장은 산성이고 소장은 위 알칼리성입니다. 십이지장 내용물은 위장에 들어가서 점막을 손상시킬뿐만 아니라 산 - 염기 균형을 변화시켜 음식 소화의 적절한 과정을 방해합니다.

병적 인 과정이 50 년 이상 사람들 사이에서 일반적다는 것을 계시했다. 남성과 여성의 질병은 같은 빈도로 발생합니다. 아이들은이 병리학의 영향을 거의받지 않습니다.

병적 상태의 출현은 체질량 지수, 알코올 남용, 담배 흡연 및 만성 스트레스의 증가와 같은 생활 습관의 특성에 의해 종종 촉진됩니다. 또한 복부 장기가 올라감에 따라 임신 중에 담즙 역류 위험이 유의하게 증가합니다.

이 주 개발의 확실한 이유는 다음과 같습니다.

이유

설명

위장관 질환

장시간 들어 올리면 체내 압력이 증가하고, 힘들게 일하면서 긴장되면 유문 괄약근의 수축이 약해지고 결과적으로 담즙이 기관의 내강으로 들어갑니다. 또한 역류는 만성 위염, 만성 위염, 십이지장 염, 종양 학적 병리학 등 환자의 병력에 따라 위장관의 만성 질환에 의해 촉진되며,

위장 및 담도 외과 수술

어떤 이유로 든 소화 기관 수술 (위 절제술, 유문 플라스틱 제거, 담즙 제거)이 담즙 역류에 더 취약하다는 것이 증명되었습니다

담도의 병리학

담도의 이상 운동에 의한 담즙의 유출의 장애, 담즙의 십이지장 내강으로의 흐름을 조절하는 오디 괄약근의 기능 장애 및 기타 질병은 십이지장으로의 비정상적인 방출을 유발하여 내용물을 위장 내로 던집니다

약물 섭취량

주치의가 처방하지 않은 특정 약물 (NSAID, 베타 차단제 등)을 복용하거나 장시간 사용하면 담즙 역류의 비옥 한 토양이됩니다.

정상적인 소화 과정에서 음식 덩어리는 구강, 식도, 위, 십이지장, 그 다음 소장에서 대장으로 아래쪽으로 이동합니다. 이 과정의 적절한 조정은 장기 벽의 두께에 위치한 괄약근과 근육 섬유의 조율 된 작업에 의해 보장됩니다. 건강한 사람에게 chyme (음식 보충제)가 소장의 내강에 들어 오면 위 괄약근이 수축하고 담즙이 십이지장으로 흘러 들어가는 Oddi의 괄약근이 이완됩니다.

담즙 역류에서, 십이지장으로부터의 공격적인 기질이 점막의 염증을 자극하고 일으키는 위장으로 다시 방출됩니다. 십이지장의 내용은 다음과 같습니다.

• 담즙;
• 소화 효소;
• 직접 chyme.

담즙의 일부인 담즙산은 상피 세포막의 파괴와 관련되어 사망합니다. 점막의 염증과 부종이 있습니다. 점막의 내부 안감이 점진적으로 손상되면 표면에 침식이 생깁니다. 궤양과 달리 흉터 형성없이 사라질 수있는 표재성 상피 결손입니다.

역류성 위염의 분류는 일반적으로 인정되지 않습니다. 손상 유형에 따라 다음과 같은 형태의 질병이 구별됩니다.

양식

설명

위 세포의 화생 식물의 발달로 특징 지어진다. 만성 손상의 영향으로 위의 상피 세포가 장의 것과 비슷한 상피 세포로 대체됩니다. 이 현상을 장 상형화 (intestinal metaplasia)라고하며, 이는이 세포의 악성 형질 전환을위한 비옥 한 토양입니다.

이 형태의 위염에서 침식과 근육층에 영향을주지 않는 점막의 결함이 발생합니다. 이 경우 염증이 멈추지 않으면 침식은 궤양으로 변하게됩니다. 크고 깊은 결함이 있습니다. 염증 과정을 제거한 후에, 그들은 치유되어 섬유 조직의 한 부분 인 흉터를 남겨 둡니다.

악성 종양의 측면에서 볼 때 가장 위험한 과정입니다. 위장 내로의 장 내용물의 일정한 역류의 영향으로, 후자의 점막은 매우 얇아지고, 위 세포는 위축되고 어떤 손상 효과에도 극도로 민감하게됩니다.

역류성 위염의 증상은 십이지장 위의 역류의 임상 양상과 비슷하지만 그 증상은 더 두드러진다.

1. 1. 염증의 징후로 발전하는 통증 증후군이 증가합니다. 상복부 부위에 국한된 통증이 증가하여 등을 향해 방사하는 것이 가능합니다. 먹는 것은 통증이 빈속에 발생할 수 있지만 고통스러운 공격을 유발합니다. 그들은 자연스럽고 아프다. 식사를 마친 후, 환자들은 위장감과 뱃속의 충만감을 느낄 수 있으며 이는 더 일찍 포화에 기여합니다. 임상 적으로 이것은 영양 실조로 인한 환자의 평상시 체중 감소로 나타납니다.
2. 2. 소화 불량 증상은 설사, 메스꺼움, 구토, 복부 팽만감, 신맛 또는 쓴맛이 동반됩니다. 환자가 적절한 양의 영양소를 섭취하지 못하기 때문에 건강 상태가 악화 될 수 있습니다. 환자는 피곤하고 집중하며 집중력이 떨어집니다. 입가의 구석에 균열이 자주 생기고 피부가 창백하고 건조합니다. 위궤양 및 십이지장 궤양에서 위장관 출혈과 같은 합병증이 발생하면 빈혈 증후군의 출현과 이에 상응하는 증상이 나타날 수 있습니다.
3. 3. 담즙 역류의 배경에서 발생하는 염증의 긴 과정은 종종 식도염 - 식도의 염증의 발전으로 이어집니다. 위염의 일반적인 합병증은 소화성 궤양과 십이지장 궤양입니다. 차례로 소화성 궤양은 출혈, 침투 및 궤양의 천공 등으로 복잡해질 수 있습니다.

십이지장 위 역류

십이지장 위의 역류는 위장 환경의 불균형을 일으키는 위장의 산성 환경으로 십이지장에서 알칼리성 함량을 던짐으로써 나타납니다. 병리학은 일반적으로 증상이 없으며 밤늦게 저녁 식사를하거나 야간에 문지기 괄약근을 이완하거나 수면 중에 종종 수면 중에 발생합니다.

전문가들은 일일 pH 측정 중에 결정된 위액의 산도가 5보다 높으면 음식물 섭취로 인한 것이 아닌 알칼리성 환경에서의 변화를 나타내는 병리학 적 증상이라고 믿습니다. 이 질병은 소화계의 다양한 만성 질환 (위염 및 소화성 궤양)을 동반합니다. 병리학은 아주 흔하며 종종 다른 위장관 질환의 징후로 드러났으며 드물게 개별적인 병리학의 석방으로 독립적 인 병리학으로 여겨집니다.

이 질병의 위험은 사실상 모든 형태의 위 병리가 궤양, 염증, 종양 등의 배경에서 발생할 수 있다는 것입니다. 병리학은 위장관에서 수술 후 주로 담낭 제거, 십이지장 궤양 봉합, 췌장 외과 수술, 담관과 관련된 수술로 발전 할 수 있습니다.

무엇입니까?

통계에 따르면, 위 십이지장 퇴조는 세계 인구의 15 % 이상에서 발견됩니다. DGR이 발생하면 십이지장 내용물이 위장에 들어갑니다. 소화관의 각 부분은 괄약근 (문지기)으로 구분됩니다. 괄약근의 기능은 한 방향으로 만 열리는 것이고, 정상 상태에서는 그 반대의 과정이 불가능합니다. 그러한 메커니즘은 위와 장을 공유해야합니다. 역류성 십이지장 염은 괄약근의 기능 장애로 인해 장 내용물이 위장에 방출되는 과정입니다. 이 질병은 십이지장 점막의 염증과 유문 자체의 해부학 적 변화로 인해 발생합니다.

두 가지 환경 (장 내용물 - 알칼리성, 위 내용물 - 신맛)의 융합은 갈등을 야기합니다. 격리 된 경우는 신체에 위험하지 않지만 부적절한식이, 신체 활동이없는 상태, 과식 및 패스트 푸드 섭취로 질병이 악화되면 병적 상태가 정기적으로 재발하여 위 점막의 염증을 유발할 수 있습니다. 이 상태는 위장의 산성도가 변화하여 소화 과정을 복잡하게하고 점막에 악영향을 미칩니다.

원인 십이지장 위장 역류는 일반적으로 외부와 내부로 나뉘어져 있습니다. 사람의 행동, 식습관, 삶의 속도는 외적 요인입니다. DGR은 종종 육체적 활동 부족, 영양 실조, 흡연 및 규칙적 음주, 임신 중 약물 복용으로 발생하며, 그 결과 점막 장벽을 보호 함에도 불구하고 위 조직 구조가 손상 될 수 있습니다. 이러한 증상으로는 위장 개구부의 근육 긴장 감소, 횡격막 탈장, 십이지장 내압 증가, 담낭염, 췌장염 및 봇킨 병 등이 있습니다.

병리학은 또한 다음과 같은 결과로 발전합니다.

1. 장 및 위장의 12 고리 경계에있는 유문의 불완전한 격리;
2. 만성 형태의 십이지장 염;
3. 십이지장 캐비티의 압력 증가;
4. 만성 또는 장기간 위염.

전문가들은이 공명의 발생에 대한 기능적 및 해부학 적 이유를 확인합니다. 기능 장애는 괄약근의 작용과 직접 관련이 있고 적절한 증상을 나타내는 질환입니다. 해부학 적 종양에는 십이지장과 소화 기관의 교차점에 위치한 종양이 포함됩니다.

사진은 어떻게 생겼습니까?

DGR이있는 위 점막의 병리학 적 변화는 병리학의 유형에 달려있다. 십이지장 위 - 역류의 표면적 관점에서, 선 외분비 상피에 손상을주지 않으면 서 점막 파괴가 관찰 될 수 있습니다. 카타르 유형의 병리학이 감지되면 염증 과정이 관찰되며, 사진에서 점막의 팽창과 발적을 볼 수 있습니다.

부식성 외모는 위축의 초기 과정, 점막 위축으로 나타납니다. 담즙 성 십이지장 - 위 역류에서 십이지장 궤양의 섹션 12에 담즙의 필요한 양의 부적절한 전송이 있습니다.

증상

질병의 증상이 소화 시스템의 다양한 질병과 유사하기 때문에 십이지장 위 역류는 감지하기가 다소 어렵습니다. GHD의 특징은 소화 과정에서 상복부 영역에서 날카 롭고 격렬한 통증입니다. 환자는 끊임없는 가슴 앓이, 헛배위를 호소합니다. 노란색 녹슬 나무가 혀의 표면에 나타납니다. 십이지장에서 위를 통해 식도로 담즙산을 섭취하면 구토에 트림과 쓴 맛이 나타납니다. 대상 포진과 굶주림, 메스꺼움이 있습니다.

환자가식이 요법에 포함 된 탄수화물을 많이 섭취하면 DGR은 구취에 의해 나타납니다. 이 상태는 유문을 통해 12 개의 장의 고리에서 담즙이 위장으로 침투하여 발생합니다.

병이 마른 모발, 취성 못, 창백한 피부와 같은 간접적 인 증상을 나타낼 때.

단계 및 유형

파괴적인 과정의 유형학에서 역류의 4 가지 유형이 구분됩니다 :

1. 표면적이며 점막 세포에만 영향을 미친다.
2. 사타구니, 염증과 함께;
3. 침식성 위축성 점막이 점막에 형성됨;
4. 담낭에서 담낭이 십이지장으로 유출되면 방해 받게됩니다.

위 역류성 십이지장의 발달에는 3 단계가 있습니다 :

1. 1 학년 DGR은 중간 정도의 과정입니다. 이 단계는 소량의 KDP 내용물을 주조하는 것을 특징으로합니다. 위 점막의 자극은 표현되지 않은 방식으로 나타납니다. 약 50 %의 사람들이 이러한 문제에 직면 할 수 있습니다.
2. 두 번째 학위는 다량의 알칼리성 매체를 주조하는 것을 특징으로합니다. 이 단계에서 염증 과정의 발달이 종종 관찰되어 위장관의 새로운 질병을 유발합니다. 사람들의 10 %에는 그러한 정도의 질병이 있습니다.
3. 세 번째 학위는 통증, 메스꺼움, 구토가 동반되는 뚜렷한 과정입니다. 입안에서 불쾌한 냄새가 난다. 환자는 위장에 무거움을 호소한다. 전문가의 검사는 병리학의 발달에 대한 생생한 임상상을 기록 할 수있는 기회를 제공합니다.

십이지장 위 역류의 위험은이 병이 위 점막에 궤양을 일으킬 수 있다는 것입니다. 이는 담즙과 췌액을 혼합하여 공격적인 환경을 형성하여 점액을 파괴하여 생깁니다.

십이지장으로 위의 역류는 심각한 결과를 초래할 수 있습니다 (소화성 궤양, 소화 기계 장애).

ICD 코드 10

ICD 10에 따르면, 소화 기관의 질병은 코드 K 00 - K 93에 나와 있습니다. 세계 보건기구 (WHO)가 일반적으로 인정하는 의학 진단 분류에 따르면 십이지장염 위 역류는 코드 K29에 정의되어 있습니다.

치료

DGR 치료는 정확한 진단 후에 시작됩니다. 의사는 처음에 환자의 복부를 검사합니다. 복부의 다른 부위의 촉진은 통증의 원인을 찾아 내고 소화관 염증의 초점을 결정하는 데 도움이됩니다. 상복부는 특히 흉골 아래와 배꼽 바로 위에 있습니다. 역류로 인한 염증 과정에서 환자는이 특정 영역에서 통증을 느낍니다.

보다 정확한 진단을 위해 도구화 된 연구를하기 위해서 :

1. FGDS. 검사를하는 동안 비디오 장비가 장착 된 프로브가 사용됩니다. 연구 과정에서 질병의 증상이 밝혀지고 병리학의 정도가 명확 해집니다.
2. 엑스레이. 염증을 확인하고 소화 시스템의 크기를 바꿀 수 있으며, 십이지장에서 위장으로의 음식물 던지기, 장의 협착 또는 확장, 식도 부종의 유무를 결정할 수 있습니다.
3. 측정법 그것은 기관 운동성에 대한 자료를 얻는데 사용됩니다.
4. 복부 초음파 검사. 위, 담낭, 췌장 또는 십이지장으로부터 오작동의 성격과 원인을 명확히하는 데 도움이됩니다.
5. 생검. 검사 중에 조직을 긁는 표본을 채취하여 장기의 악성 종양을 확인합니다.

실험실 검사 또한 중요합니다.

1. pH - 측정. 분비 수준을 결정하는 기능을 제공합니다. 이 과정은 분석을 위해 위액을 채취하는 고무 탐침을 사용하여 수행됩니다.
2. 혈액 검사 높은 ESR과 빈혈을 감지하는 데 도움이됩니다.
3. 대변 ​​분석. 궤양이나 침식을 나타내는 가능한 내출혈을 분명히하는 것이 필요합니다.

역류의 치료 - 십이지장 염은 병리학의 하나 또는 여러 원인을 제거하기위한 복잡한 요법을 포함합니다. 특정 약물 그룹을 적용하십시오 :

• 진통제;
• 외장;
• 양성자 펌프 억제제;
• 항 세포;
• 콜리 노 메스;
• 프로그레시브 방식으로 음식의 진행을 정상화하고 소화관 원형 근육 근육의 음색을 제공하는 데 도움이되는 동역학.

어떤 경우에는 대변을 개선하는 데 도움이되는 약물을 처방하십시오.

담즙의 십이지장 위 역류

이 병리는 간 비밀이 자발적으로 위장으로 역류하는 것으로 나타납니다. 대부분의 경우이 질환은 소화관의 다른 병리 (십이지장염, 궤양, 위염)에 수반됩니다. 기본적으로이 질환은 무증상이며 일부 의사는 병리학에 언급하지 않습니다. 보통 담즙의 역 과정은 사람이 거짓말하는 야간에 발생합니다.

DGR 담즙은 궤양, holicystectomy의 수술 후에 발생할 수 있습니다. 만성 십이지장염의 결과로 십이지장의 압력이 증가하면서 담관의 괄약근이 약화되어 문제가 유발 될 수 있습니다. 위장관의 질병은 특히 담낭, 횡격막 탈장, 소화 기계의 만성 염증성 질환, 내장과 위를 분리하는 근육의 부적절한 작업으로 질병을 유발할 수 있습니다. DGR 담즙의 발달의 원인은 나쁜 습관, dysbiosis, 소화 시스템의 평활근의 약화, 임신에 기여하는 약물의 장기간 사용 일 수 있습니다. DGR 담즙은 질병의 원인에 따라 치료됩니다.

이 질병은 특정한 증상으로 진행됩니다. 식후에 경련이 상복부에 나타나면 식욕이 감소합니다. 환자는 간식을 먹었을지라도 식사 후 위장에 팽창감을 느낀다. 혀에 노란색 녹청이 있고 입안에 쓴 맛이있다. 가슴 앓이, 메스꺼움, 공기 또는 산성을 조심하세요. 피부가 창백 해져서 뱃속에 염증이 생기면 체온이 올라갈 수 있습니다.

동독성 담즙의 발달에는 3 가지 정도가 있습니다 :

• 초기 단계 사소한 양의 담즙이 위를 관통합니다. 질병의 징후 또는 결석 또는 비공식.
• 두 번째 단계 그것은 상당량의 간 분비를 주조하여 표현되며, 그 결과 위 벽에 염증이 생깁니다.
• 세 번째 단계. 증상이 나타납니다. 상복부에 통증이 있고 음식 소화에 위배됩니다.

담즙의 DGR 유형은 점막 손상의 정도에 따라 구별됩니다 :

• 피상적. 점막의 완전성이 손상되었습니다.
• 카타르르 모든 위 점막이 영향을받습니다. 부어 오르면 염증 과정이 시작됩니다. 특정 약물의 장기간 사용 또는 일부 제품에 대한 알레르기의 결과 일 수 있습니다.
• 부식. 점막이나 침식에 궤양이 나타나는 것이 특징입니다. 정신 장애, 과도한 음주의 배경을 보지 못할 수도 있습니다.
• 담즙 담즙을 제거하는 과정에서 병적 인 변화의 결과로 나타납니다.

궤양 퇴행은 명확한 증상없이 발생할 수 있으며 다른 위장병을 진단 할 때 종종 발견됩니다. 진단하려면 GDR과 유사한 연구를 수행하십시오. 담즙의 흔적을 확인하기 위해 위 내용물에 대한 연구가 수행됩니다.

DGR 담즙 복합체 치료. 치료는 담즙을 위장에 주입하는 주요 증상의 치료를 기반으로합니다. 소화관의 정상화에 기여하는 약물을 사용하십시오. 특수식이 요법, 체중의 정상화, 나쁜 습관 (흡연, 음주)을 면제하는 것이 중요합니다.

치료 과정에는 소화 시스템 (Trimedat)의 상부 구역에서 연동 운동의 정상화를 촉진시키는 약물, 담즙의 위 벽에 대한 부작용을 중화시키는 약물 (Omez, Rabeprazole 캡슐)이 포함됩니다.

그들은 위장의 운동성을 자극하는 장구 동성체를 처방하는데, 위장의 산성도를 감소시키는 약물 (알약 Maalox 및 Almagel 시럽)은 장 (위장의 Zeercal, Domperidone)에 음식을 촉진시키는 데 도움이되는 위장 활동을 자극합니다.

추가적인 수단으로 소화 과정에 도움이되는 효소 조제 물을 섭취하십시오 (Festal, Creon).

DGR 담즙의 복잡한 치료에는 또한 내부 장기의 혈류를 정상화하고 위장의 변화를 없애는 물리 치료 절차가 포함됩니다.

치료 용 약물

보수 치료는 다음을 포함합니다 :

1. 가슴 앓이, 트림 및 입안의 불쾌한 맛을 없애기 위해 사용되는 무연탄의 승인. Smektu, Almagel, Gevikson, Fosfalyugel을 지명하십시오.
2. Prokinetics. 뱃속의 운동성을 조절하고 향상시켜 비우기를 가속화하십시오. 이러한 약물에는 Reglan, Domperidone, Raglan, Motilium이 포함됩니다.
3. 의약품 판매 금지 약물. 염산 생성을 억제하고 손상된 점막의 복원을 활성화합니다. Famotidine, Ranitidine, Omeprazole이 처방됩니다.
4. 효소는 췌장 질환과의 공명 작용을 위해 처방됩니다. 이러한 약물에는 Creon, Festal이 포함됩니다.
5. 위벽의 위 분비물과 혈류 개선제의 자극제. Pentagastrin, Eufillin, Trental을 적용하십시오.
6. Ursodeoxycholic acid는 독성 담즙산을 중화시킵니다. 위 벽에 십이지장 내용물의 효과를 중화시키기 위해 Nexium과 Omez가 사용됩니다.

민간 요법

민속 요리법을 사용하여 동독의 치료를 위해. 대체 의학의 방법은 의사가 권장합니다. 그러나 주입 및 처방을 적용하기 전에 전문의가 검사를 받아야하며 상담을 받아야합니다.

셀러리 주스

셀러리 루트의 주스는 DGR을 치료하는 가장 단순하지만 효과적인 방법 중 하나로 간주됩니다. 1 큰술을 가져 가라. 내가 식사 전에는 하루에 세 번.

민들레 꽃 시럽

민들레 꽃 300g과 설탕 0.5kg (과당으로 대체 할 수 있음)이 필요합니다. 꽃 식물은 단지 (3 리터)를 채우고 주스의 추출물을 얻습니다. 설탕은 층에 부어있다. 예방을 위해 매일 (하루에 한 번씩) 사용하십시오. 환자가 DGR의 진단을 승인하면 복용 횟수를 하루 2-4 회로 늘릴 수 있습니다. 마찬가지로 신선한 카모마일 꽃에서 약용 시럽을 준비 할 수 있습니다.

의료비

카모마일 꽃 1 부분, 쑥과 박하 2 부분을 섞어 끓는 물 1 리터를 부은다. 조성물을 2 시간 동안 주입한다. 식사 전에 하루에 세 번씩 100 ml 씩 섭취하십시오.

아마씨 기름 (해바라기 씨앗)

아마 인유에는 포위 재산이있다. 그것은 1 tsp를위한 식사 전에 마셔야한다. 가정에서는 아마 씨앗의 치유 조성물을 준비 할 수 있습니다. 1 큰술 내가 아마 종자는 종자가 점액을 분비하기 시작한 후 끓는 물 200ml를 부어 주입 준비가 끝난 것으로 간주합니다. 아침 식사 전에 공복에 취하십시오.

잔디 수집

1 tbsp에 의해 요구된다. 내가 건조한 허브 Hypericum, sage, 카밀레 꽃. 콜렉션에 250ml의 끓는 물을 부은 다음 2 시간을 고집하고 하루에 세 번 복용하십시오.

장의 운동성을 정상화하기 위해 마셔 라.

1 큰술. 내가 마른 잔디 질경이, 갈매 나무속. 콜렉션에 250ml의 끓는 물을 부어 1 시간 동안 고집하며 하루에 3 번 복용하십시오.

DGR 담즙 권장량 :

• 후회의 잎. 식물의 신선한 잎을 사용하십시오. 매 식사 후에 몇 개의 잎을 씹어야합니다.
• 알로에. 각 식사 전에, 1 티스푼을 마셔 라. 식물의 잎에서 신선한 주스.
• 잔디 dymyanki의 주입입니다. 2 번째. 내가 말린 잔디는 0.5 리터의 끓는 물을 부어 라. 생성 된 구성은 한 시간 이내에 고집됩니다. 준비 주입은 2 시간마다 50 ml가 소요됩니다.

예방

동독의 발달을 막을뿐만 아니라 치료에도 특별한 식단을 고수하는 것이 중요합니다. 식단을 관찰 할 필요가 있으며, 특히 병리학의 발달 기질을 관찰해야합니다. 작은 부분으로 하루에 5 번 먹어야합니다. 과식과 금식을 피하는 것이 필요합니다. 첫 번째 간 담즙의 과도한 생산이 발생합니다. 금식은 방광의 정체를 일으킬 수 있습니다.

체중 조절을 유지하십시오. 과도한 체중은 식도에 산이 계속적으로 방출되면서 위 내부의 압력을 증가시킬 수 있습니다. 지방은 간과 리셉터블을 눌러 간의 역류를 유발합니다.

능동적 인 생활 양식은 신진 대사 과정의 촉진과 산소가 내장 된 내장 장기 공급에 기여하며 위장 및 전체 음식의 상태에 긍정적 인 영향을 미칩니다.

나쁜 습관을 포기해야합니다. 식사를 한 후 수평 위치를 취하거나 1 시간 동안 잠자리에 드는 것은 허용되지 않습니다.

소화관의 병리가 있으면 악화를 피하면서 완화 상태로 유지하는 것이 중요합니다. 의사가 정기적으로 검사를 받아야 초기에 질병을 확인하고 합병증을 피할 수 있습니다.

합병증

동독 (GDR)은 상당히 심각한 질병이며, 방치하면 합병증을 유발할 수 있습니다.

• 위염 유형 C, 화학 물질의 영향하에 영향을 위장 점막이 발생합니다.
• 위궤양. 소화 기관의 조직에 영향을줍니다.
• 선암. 식도의 악성 신 생물이다.
• 위식도 역류. 위 내용물을 식도로 주조하여 특징 지어 짐.

다이어트

다이어트 중에 DGR이 저지방 고기와 생선을 포함하는 것이 권장 될 때. 유용한 죽, 저지방 우유 및 커티지 치즈. 달콤한 과일 - 바나나, 배를 먹는 것이 허용됩니다.

결과물을 블렌더로 빻아서 으깬 감자를 얻은 후에 조리 된 접시를 찌고 말아야합니다.

4 시간마다 조금씩 분쇄 한 음식을 섭취 할 필요가 있습니다. 부분은 균형을 이루어야합니다. 즉, 각 부분에는 단백질, 지방, 탄수화물이 있어야 소화관에 가해지는 부하를 줄일 수 있습니다. 거친 음식에서 완전히 버려 져야합니다. 위장의 산도를 줄이려면 산성 식품과 요리 (감귤류, 양배추, 토마토, 마늘, 사과, 자두)를 버려야합니다.

카페인, 초콜릿, 베이커리 제품, 특히 따뜻한 빵과 함께 음료를 사용하는 것은 허용되지 않습니다.

훈제, 튀김, 소금에 절인 제품은 식단에서 제거해야하며 통조림 식품은 폐기해야합니다.

십이지장염 위 내 역류는 조기에 완전히 완치 될 수 있습니다. 적절한 영양, 적극적인 생활 습관, 전문의의 정기 검진은 병리학의 발전을 막고 동독 지역에서 악화를 예방할 수 있습니다.

리뷰

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제 십이지장 염은 위 퇴조입니다. 즉, 장의 12 고리의 내용물이 위장으로 다시 던져집니다. 상태는 삶의 질을 악화시키는 다소 불쾌한 증상을 동반합니다. 질병의 악화 기간 동안, 나는 위장의 벽을 진정시키는 진피제를 복용합니다. 진경제. 나는 항상 아마 인유를 사용한다. 질병의 악화는 스트레스 성 질환,식이 요법의 침해에 영향을받습니다. 식이 요법은 매우 중요하며, 일부 제품은 완화 기간 동안 사용되어서는 안됩니다.

나는 식사를하고 난 후에 고통을 느끼기 시작했다. 통증에는 가슴 앓이, 트림, 복부 팽만감이 동반되었습니다. 국가를 정상화하기 위해 마약을 복용했지만 결과는 없습니다. 나는 의사에게 갔다, 그는 위 역류성 십이지장 염증의 혐의를 가지고 있었고, 따라서 나는 FGDS를 처방했다. 이 연구는 초기 진단을 확증했다. 위장 운동성 Trimedat, 또한 Omez를 위장 점막에 대한 장의 내용물에 대한 부정적인 영향을 줄이기 위해 약물을 처방했다. 의사가 아마 종자로 만든 치료 용 조성물을 사용하여 소화 기관의 벽을 감쌀 것을 권고했을 때 나는 놀랐다. 특별식이 요법은 효과가 없습니다. 특별한식이 요법은 매우 중요합니다. 포괄적 인 치료는 소화를 정상화하는 데 도움이되었지만 치료 후에는 반드시식이 요법을 따라야합니다.

나는 담즙의 십이지장 위 역류를 발견했다. 담즙이 위장에 들어갔다. 그 결과 소화 과정이 방해 받았고 입안에 쓴 맛이났다. 그녀는 검사를 받았다. 할머니는 알로에 주스를 먹으라고 조언했습니다. 다이어트, 약물, 알로에 주스는 긍정적 인 효과가있었습니다. 점차적으로 증상의 심각성이 감소하기 시작했습니다. 아마 기름의 사용을 막기 위해.